近日，《中华传染病杂志》刊登了由国家传染病医学中心、复旦大学附属华山医院张文宏教授团队、中山大学附属第三医院感染科高志良团队制订的《猴痘公众防护指南(2023)》。那有关猴痘的临床问题，大家可以来详细了解看看。
临床问题1：猴痘病毒是怎么传播的?
要点总结1.1：动物与人之间的传播可以通过接触感染动物或者食用了未充分煮熟的感染动物。(专家共识度高，内容易懂性中)
要点总结1.2：人和人之间的传播主要是由于通过接触猴痘患者的皮肤或黏膜损伤处、口腔分泌物、呼吸道飞沫、被病毒污染的物品(如床上用品)等，也可能通过性接触。此外，也存在母婴传播和院内传播的可能性。(专家共识度高，内容易懂性高)
目前包括WHO、美国疾病预防与控制中心、ECDC以及我国《猴痘诊疗指南(2022版)》均提出猴痘病毒可以通过黏膜和破损的皮肤侵入人体。当人直接或间接接触活的或死的感染动物，或者食用了未充分煮熟的感染动物时，有可能会感染上猴痘，这是动物与人之间主要的传播方式。而人与人之间的传播方式包括密切接触(如碰到猴痘患者的皮肤或黏膜损伤处)、间接接触(如接触到受污染的衣服、床上用品、毛巾等物品)、呼吸道飞沫(如接触了猴痘患者打喷嚏或说话时产生的飞沫，然后再触摸自己鼻子、眼睛、嘴巴等)、性接触。此外，也有记录显示病毒可通过胎盘在母婴之间传播(母婴传播)，以及通过医疗操作(如触碰受污染的医疗器材等)在不同患者之间传播(院内传播)。
此外，针对此轮非洲以外地区暴发的猴痘疫情，有多项研究提示性传播可能是猴痘感染的途径之一。ECDC以及WHO对自2022年5月以来暴发的猴痘病例进行分析，在10933名已知性取向的男性病例中，96%的人自称发生过男男性关系。2022年一项调查猴痘流行病学特征的Meta分析显示，纳入的124例患者均为男性，97.14%的患者报告发生过同性性行为，提示性接触(尤其是男男性行为)可能是猴痘传播的途径之一。2022年另一项专门针对性接触传播猴痘的系统评价结果显示，纳入4222例患者中4152例为男性，其中3479例为男男性行为者。此外，也有研究报告了无套性交的男性患者的精液样本中检测到了猴痘病毒DNA，但该结果尚不能证实病毒是否会通过精液传播。
临床问题2：感染猴痘病毒后间隔多久会出现症状?
要点总结2：感染猴痘病毒后通常在5 –21天内出现症状，其中大部分为6 –13天。(高，内容易懂性低)
感染猴痘病毒后通常不会立即发病，而是需要经历一段潜伏期。WHO《猴痘临床管理与感染防控暂行指南》、ECDC官网以及我国《猴痘诊疗指南(2022版)》指出猴痘的潜伏期通常为6–13天，但也可能是5–21天。此外，ECDC、英国卫生安全局也针对2022年5–6月猴痘暴发的全国病例进行了分析，结果显示平均潜伏期为9.22天。
临床问题3：哪些人更可能感染猴痘病毒?
要点总结3：以下人群更可能感染猴痘病毒：1)与猴痘患者生活在一起或与之有密切接触(包括性接触)的人，包括男男性行为人群;2)接触猴痘患者或猴痘病毒的卫生工作者;3)儿童、孕妇以及免疫力低下的人群。(专家共识度高，内容易懂性中)
WHO《猴痘接种与免疫暂行指南》将高风险人群按照暴露前和暴露后进行了定义，病毒暴露前(指更容易接触到猴痘病毒)的高风险人群包括：1)同性恋、双性恋、男男性行为人群或有多个性伴侣的人群;2)接触猴痘的卫生工作者、实验室研究人员(包括研究正痘病毒或接触可能受感染的动物等)、开展正痘病毒诊断测试的临床实验室人员以及猴痘防控应对小组成员;3)儿童、孕妇以及免疫力低下的人群。
病毒暴露后(指接触到猴痘病毒后更容易感染)的高风险人群，包括在没有穿戴个人防护设备的情况下，直接接触了已确诊、可能或疑似猴痘患者的皮肤或呼吸道分泌物、体液(如皮损水泡或脓疱液)或潜在的受污染物质(包括衣服或被褥等)的人群。
临床问题4：猴痘的症状有哪些?
要点总结4：猴痘最常见的临床表现包括发热、皮疹以及淋巴结肿大，可能还会出现头痛、瘙痒、疲劳、肌肉酸痛、背痛、咽痛、口腔溃疡等。其中，淋巴结肿大是猴痘区别于水痘的特征。(专家共识度高，内容易懂性中)
WHO《猴痘临床管理与感染防控暂行指南》对既往研究进行总结和梳理，指出猴痘患者的临床症状通常为两个阶段，初始阶段大约持续1至5天，在此期间，患者可能会出现发热、头痛、背痛、肌肉酸痛、乏力以及淋巴结肿大，随后第二阶段，即在退烧后的1-3天出现皮疹，皮损呈离心分布，并且分为几个阶段：斑疹、丘疹、水疱，最后是脓疱。皮损硬实，界限清晰，中间凹陷;然后在2到3周内结痂和脱屑，皮损大小从直径0.5到1厘米不等，数量从几个到几千个不等。皮损常发生于手掌和足底，也可累及面部、躯干和生殖器等。常伴有瘙痒和疼痛。猴痘病毒的皮疹容易与水痘的皮疹相混淆，而淋巴结肿大是猴痘区别于的一个显著特征。
一项2022年8月发表的系统评价纳入了8项观察性研究，结果显示猴痘患者常见的临床症状包括皮疹(97.2%，95%CI: 58.9-99.9%)、发热(75.4%，95%CI: 54.5-88.7%)、头痛(79%，95%CI: 69.9-85.9%)、瘙痒(73%，95%CI：63.5-80.8%)、淋巴结肿大(38.6%，95%CI: 7.9-82.1%)、肌肉酸痛(63.0%，95%CI: 53.2-71.9%)、咽痛(39.7%，95%CI: 17.3-67.5%)、疲劳(67%，95%C1:57.2-75.5%)、口咽病变(7.0%;95%CI: 3.4-14.0%)和全身症状(51.1%;95%CI：33.8-68.1%)。平均发热时间为8天，平均出疹时间为12天。另一项调查猴痘流行病学特征的Meta分析纳入了6项来自意大利、澳大利亚、捷克共和国、葡萄牙和英国的研究(n=124)，结果显示最常见的症状是发热(54.3%)，其次是腹股沟淋巴结肿大(45.7%)以及皮疹(40.0%);此外，22.9%和25.7%的感染者报告出现了乏力和头痛，17.1%的病例出现了肌痛，31.4%的病例报告有生殖器和肛门病变(溃疡和水泡)，11.4%的病例报告了颈部淋巴结肿大，5.7%的患者报告了腹泻和腋窝淋巴结肿大。
临床问题5：感染猴痘后的病死率是多少?
要点总结5：猴痘感染后病死率与感染的病毒分支、所处地区、宿主自身健康状况等有关。2022年以来流行病例病毒起源于分支II，病死率约为0.13%。(专家共识度高，内容易懂性中)
基于自1970年起的历史疫情数据，WHO《猴痘临床管理与感染防控暂行指南》显示，普通人群感染猴痘的病死率从0%–11%之间不等，且在幼儿中的病死率更高;相较于分支II(以前称为西非分支)不到3%的病死率，分支I(以前称为中非分支)的毒性更强(1-10%)。但值得注意的是，由于一些国家所拥有的医疗保健资源等条件不同，因此，这一数据在不同地区可能有很大差异。根据WHO全球监测数据，自2022年初至2023年3月下旬，全球共报告86601例猴痘患者，死亡人数112例，病死率为0.13%。
临床问题6：普通民众怎么预防猴痘?
要点总结6.1：避免与确诊猴痘病例发生密切接触，若意外接触，应用肥皂水或使用含酒精的洗手液洗手。如怀疑自身患有猴痘，应及时主动就诊。(专家共识度高，内容易懂性高)
要点总结6.2：避免接触可能携带猴痘病毒的动物，如啮齿类、灵长类和有袋类动物等;此外，避免食用或处理野生野味。(专家共识度高，内容易懂性中)
要点总结6.3：现阶段普通人群不需要进行疫苗接种。(专家共识度高，内容易懂性高)
提高所有公众对猴痘的认知是做好猴痘预防的重要基础。如怀疑自身患有猴痘，应尽快主动就诊以明确诊断。如身边有确诊猴痘病例，应避免与其发生密切接触，直到他们的皮肤损伤结痂脱落，下面形成新的皮肤层。避免共用衣物、生活用品等。如意外接触到感染者后，应用肥皂水洗手或使用含酒精的洗手液洗手。照顾猴痘患者时，应戴好N95口罩和防水手套。此外，应避免接触可能携带猴痘病毒的动物，如啮齿类(如家鼠、松鼠、竹鼠等)、灵长类(如猴子、猩猩等)和有袋类动物(如袋鼠、无尾熊等)等，特别是避免在无防护情况下接触患病动物;避免食用或处理野生野味。动物肉类需彻底煮熟才可食用。如疑似接触到猴痘病例或动物，应进行隔离医学观察。如需要前往疫区，应关注当地疫情形势，增强防范意识，掌握防护知识，注意个人卫生。
猴痘疫苗目前主要针对特定人群(如暴露后人群或感染高风险人群等)。由于目前尚无基于大规模样本的猴痘疫苗效果研究，WHO发布的《猴痘疫苗接种与免疫暂行指南》和我国发布的《猴痘防控技术指南(2022版)》均不建议在普通人群中进行大规模疫苗接种。由于存在交叉免疫，接种天花疫苗亦可预防猴痘。研究显示接种天花疫苗后，可以对猴痘病毒具有较高免疫力，保护力可达85%。目前全球可用于应对猴痘所使用的疫苗有三种，分别是ACAM2000、MVA-BN以及LC16m8，这三种疫苗原本均是用于预防天花而被研发的。其中，MVA-BN和LC16已获批，可被用于猴痘病毒暴露前和暴露后的预防。国内非复制型痘苗正在研发中。
临床问题7：怀疑患有猴痘时怎样明确诊断?
要点总结7：猴痘确诊的主要方式是基于流行病学史和临床表现，采用核酸扩增检测方法对皮疹、疱液、痂皮、口咽或鼻咽分泌物等进行检测。(专家共识度高，内容易懂性中)
怀疑患有猴痘时应尽快前往医院以明确诊断。WHO发布的《猴痘病毒实验室检测指南》以及我国发布的《猴痘诊疗指南(2022年版)》均建议对疑似病例标本采用核酸扩增试验(nucleic acid amplification testing，NAAT)进行实验室检测，包括实时或常规聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)，用于确诊猴痘的建议标本类型是皮肤病变材料，包括病变渗出物拭子、多处病变表层或病变痂皮。NAAT可以是针对一般的正痘病毒(OPXV)或特异的猴痘病毒(最好为MPXV)。
尽管猴痘可能会引起皮疹和黏膜损伤，但仅根据皮肤和黏膜的临床表现来区分猴痘可能具有挑战性，特别是对于非典型表现的病例。因此，在结合临床表现和流行病学调查的基础上，高度怀疑感染猴痘时，应尽快进行病原学检测。
临床问题8：感染猴痘病毒后怎么治疗?
要点总结8：猴痘病毒感染患者的治疗以在指定传染病专业机构进行隔离观察、对症支持为主，包括止痛退热、皮疹管理和营养支持等。(专家共识度高，内容易懂性中)
我国《猴痘防控技术指南(2022版)》，对所有确诊病例和疑似病例均应在专业防疫人员陪同下前往指定专业传染病治疗机构进行隔离观察和治疗。
猴痘是一类自限性疾病，一般症状较轻。治疗以对症支持为主。WHO《猴痘临床管理与感染防控暂行指南》建议针对发热和轻度疼痛可应用对乙酰氨基酚治疗，如疼痛难以耐受，可使用曲马多或阿片类药物;对于口腔损伤可使用淡盐水每天进行漱口。应给予猴痘患者足够的营养。
不要挠抓皮肤，保持皮疹部位清洁干燥以避免继发细菌感染。接触皮疹前后用肥皂水或含有酒精的洗手液洗手。如果皮肤破损，应寻求皮肤专科医生帮助。
目前尚无临床试验证实可用于猴痘的特异性抗病毒药物。用于治疗天花的抗病毒药物可能对猴痘感染有益，包括特考韦瑞(Tecovirimat, TPOXX, ST-246)，布林西多福韦(Brincidofovir, CMX001, Tembexa)和西多福韦(Cidofovir, Vistide)。牛痘免疫球蛋白目前获益不明确。
临床问题9：得了猴痘可能会有哪些后遗症?
要点总结9：只有约十分之一的猴痘患者会出现后遗症，最常见的后遗症是面部凹陷疤痕以及视力损伤，也有可能会出现神经系统症状。但当前相关研究证据较少，对于猴痘所引起的中长期影响尚不清楚。(专家共识高，内容易懂性中)
WHO《猴痘临床管理与感染防控暂行指南》指出目前针对猴痘中长期影响的研究证据还较为缺乏。且有研究表明超过90%的猴痘患者不会出现后遗症。在出现后遗症的患者中，最常见的是皮肤疤痕和失明，而凹陷疤痕可以发展为麻点。此外，目前也有部分研究显示猴痘可能会出现神经精神症状。一项系统评价纳入了19项相关研究(n=1512)，结果显示猴痘患者中癫痫发生率为2.7%(95%CI：0.7-10.2%)，精神错乱为2.4%(95%CI：1.1-5.2%)，脑炎为2.0%(95%CI：0.5-8.2%)，该结果提示猴痘可能会引起神经精神症状，包括严重的神经并发症(脑炎和癫痫)和非特异性神经症状(意识混乱、头痛和肌痛)。但需要注意的是，由于目前相关研究较少，因此两者间的因果关系还需要长期随访的研究加以验证。
临床问题10：儿童猴痘患者应如何管理?
要点总结10.1：若母亲患有猴痘，应对其分娩的新生儿进行密切监测，以及时识别潜在的先天性或围产期感染。(专家共识度高，内容易懂性中)
要点总结10.2：针对疑似感染的患儿，应及时开展流行病学调查，并至相应的医疗机构进行隔离、观察和治疗。(专家共识高，内容易懂性高)
要点总结10.3：确诊患儿应立即隔离，至皮疹结痂消退。(专家共识度高，内容易懂性高)
WHO《猴痘临床管理与感染防控暂行指南》提出母亲和婴儿或幼儿之间可能通过密切接触而发生病毒传播，因此建议应该密切监测感染猴痘的母亲的新生儿，以识别潜在的先天性或围产期接触或感染，对于是否停止母乳喂养，应在考虑母亲身体状况以及疾病严重程度的基础上进行评估。
我国专家在2022年7月发表了《儿童猴痘诊疗与预防指南》建议对于疑似病例需及时开展流行病学调查，并转运至专业传染病治疗机构进行严格隔离观察、确认和治疗;确诊的猴痘患儿应立即隔离，至皮疹结痂消退。猴痘感染以对症支持治疗为主，包括缓解症状、管理并发症、预防长期后遗症。
WHO发布的《猴痘疫苗接种与免疫暂行指南》中指出，尽管与其他人群相比，儿童在患猴痘后更容易出现疾病加重，但目前仍不建议在儿童中通过接种疫苗来实现病毒暴露前的预防。
临床问题11：患有猴痘的妊娠患者应如何管理?
要点总结11：对于确诊患有猴痘的妊娠患者，应在防疫人员陪同下前往指定专业传染病治疗机构进行为期3周的隔离观察和治疗。同时对胎儿的健康状况进行监测。(专家共识度高，内容易懂性中)
根据我国《猴痘防控技术指南(2022版)》，对所有确诊病例和疑似病例均应在专业防疫人员陪同下前往指定专业传染病治疗机构进行隔离观察和治疗。医学观察期限为21天。
WHO建议患有猴痘的孕妇应获得以女性为中心的、成熟的护理，包括助产、产科、妇科、胎儿医学和新生儿护理，以及心理健康和心理社会支持，以随时应对产妇和新生儿并发症。此外，应根据产科适应症和产妇的偏好，选择个性化的分娩方式;引产和剖腹产应仅在医学上合理且基于母体和胎儿状况较好的情况下进行。应鼓励猴痘康复的孕妇酌情接受常规产前、产后或流产护理。如出现任何并发症，应提供额外的护理。
2022年7月柳叶刀发表的《猴痘病毒感染孕妇指南》建议由于病毒可以穿过胎盘，导致胎儿宫内暴露和婴儿先天性感染，因此需要对胎儿的健康状况进行监测。
WHO发布的《猴痘疫苗接种与免疫暂行指南》中指出，尽管与其他人群相比，孕妇在患猴痘后更容易出现疾病加重，但目前仍不建议在孕妇中通过接种疫苗来实现病毒暴露前的预防。
临床问题12：患有猴痘的HIV患者应如何管理?
要点总结12：对于已知的HIV患者若被诊断感染猴痘，应继续进行抗逆转录病毒治疗，并根据需要进行机会性感染预防。对于感染猴痘且新诊断为HIV的患者，应尽快开始抗逆转录病毒治疗。(专家共识度高，内容易懂性低)
有证据表明，免疫缺陷可能会增加HIV患者感染猴痘的风险，并且会增加重症及病死的风险。此外，来自多国的病例数据表明，男男性行为的猴痘患者中，28%–51%感染了HIV。美国CDC于2022年8月发布了《HIV患者猴痘预防和治疗暂行指南》分别针对猴痘患者的HIV管理与HIV患者的猴痘管理进行了推荐。关于猴痘患者的HIV管理推荐：1)针对已知HIV确诊患者，继续进行抗逆转录病毒治疗，并根据需要进行机会性感染预防;2)针对新诊断的HIV患者，应尽快开始抗逆转录病毒治疗;3)针对HIV暴露前和暴露后的预防措施，视情况继续或开始接受治疗。关于HIV患者的猴痘管理推荐使用：1)Tecovirimat，评估与抗逆转录病毒治疗的潜在相互作用;2)Cidofovir，若血清肌酐>1.5mg/dL，则应禁用;3)Brincidofovir，但可能会导致血清转氨酶和胆红素的增加;4)严重的情况下可能会考虑使用牛痘免疫球蛋白静脉注射。
(国家传染病医学中心、复旦大学附属华山医院张文宏教授团队以及中山大学附属第三医院感染科高志良团队)
来源：中华传染病杂志
